姓名：
随访时间随访方式
肺结核患者第一次入户随访记录表编号□□□□□□□□
年月日
1门诊2家庭
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患者类型
1初治
2复治
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痰菌情况
1阳性
2阴性3未查痰
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耐药情况
症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降
1耐药其他：
2非耐药3未检测
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化疗方案用
用法药
药品剂型
督导人员选择
1每日2间歇
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1固定剂量复合制剂□
3板式组合药
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2散装药□4注射剂□
1医生2家属3自服药4其他
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单独的居室
1有2无
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家庭居
住环境
评估
通风情况
1良好2一般3差
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生活方式评估
吸烟饮酒
取药地点、时间
支天两天
时间
地点年月日
服药记录卡的填写
1掌握
2未掌握
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健服药方法及药品存放
1掌握
2未掌握
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康肺结核治疗疗程
1掌握
2未掌握
□
教
育不规律服药危害
1掌握
2未掌握
□
及培
服药后不良反应及处理
1掌握
2未掌握
□
训治疗期间复诊查痰
1掌握
2未掌握
□
外出期间如何坚持服药
1掌握
2未掌握
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生活习惯及注意事项
1掌握
2未掌握
□
密切接触者检查
1掌握
2未掌握
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下次随访时间
年
月
日
评估医生签名
f填表说明
1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具
体划分为：001099表示居委会，101199表示村委会，901999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支／天”斜线后
填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒
“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容
（1）肺r