工程名称：隐蔽部位隐蔽日期
隐蔽工程检查验收记录
№21
图号施工单位
部位
分部分项名称
单位数量
轴线、标高、桩号
简图说明
隐蔽检查内容
施工项目技术负责人：
年月日
单
位项目质量检查员：
验
收项目施工员：
结
年月日
名称
出场合格证复试单号
编号
材料试验年月日情况
论
项目安全负责人：
施工单位分管负责人意
见分管负责人：
年月日年月日
注：该表为通用表格，主要用于塔机、物料提升机外用电梯、落地式脚手架等基础隐蔽项目使用。
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