和质量管理体系的要求
3
4检查情况汇报
5主管部门
6789
检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等
检查情况汇报主管院长反馈到科室
制定整改措施
下发到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情况提高医院医疗质量
汇总评分向医院反馈
f实施部门单元节点
1
4不合格医疗服务控制流程
医教部、护理部
各科室部门A
流程编号流程医务科、护理部
B
发现不合格医疗服务
YL004
患者C
提出医疗投诉
院领导D
一般不合
严重医疗
2
格行为
差错事故
当即纠
提出处理
3
正、改进
意见和整
改措施
科室及主4
管部门进行登记
5
定期对记
录情况汇
报分析
6
7
进行调查了解确认为医院责任
报院领导审批
落实处理结果，实施整改措施对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度定期检查整改情况
审批
对整改不力、落实不到
8
位者，按医院有关规定
进行处理，并与科室绩
效考评挂钩
f实施部门单元节点
1
5病历质量检查流程
质量控制部
各部门A
流程编号流程
质量控制部门B
制订病历质量检查计划
YL005
病案室C
2
在院病历质量检查
出院病历质量检查
病各医检病护
病历种疗查人理
历完检制和合质
书成查度治理量
3
写及单落疗费情
质时报实和用况
量性告情理情
情况性况
况
45
6
周会讲评
病检病医诊治单
历查历疗断疗病
书报首制符治种
写告页度合愈费
质质填落率符用
量量写实
合情
质情
率况
量况
月质量控制会
病历质量检查月小
结报告
f实施部门
单元节点
1
各临床科病人
A
就诊
6病历记录控制流程
流程编号流程各科室部门
B
相关科室医师接诊
2
主诉
不适症状3
身体部位持续时间可能诱发因素4
医师检查
全
特
仪
实
身
殊
器
验
检
检
检
室
查
查
查
检
查
YL006
病案室C
质量控制部门D
5诊断
6
制订治疗方案
实施诊疗计划7
详细做好告知记录、
8
转诊记录、会诊记录
9
签字
10
自行保管
病历
完成门诊病历
完成住院病历及各类病
史资料
存档
定期抽查
f实施部门
药剂科
单元节点
1
临床科室A
书写处方
7处方书写管理流程
药械科B
流程编号流程
质量控制部门C
YL007
院领导D
2
医师签名
核查签名
修改34
不合格
合格
保存处方
定期评比
每日抽
定期复核
查、分析
留样医师
5
一次
签字
6
保存到期，请示销毁
7
销毁
审批
f实施部门
医务科
单元节点
提出会诊科室A
填写会诊申请
1
单及病历摘要
8全院会诊工作流程
流程编号流程医务科B
YL008
被邀请会诊科室C
业务副院长D
接到会诊申r