附录3
武汉市社区高血压患者随访表
高血压级别□1级□2级□3级姓名性别年龄健康档案号本次随访血压mmHg□服药后□服药前□头痛□头晕□心悸□胸闷□胸痛□烦躁□四肢麻木□视力模糊□面色苍白或潮红□其他（请注明）□以上情况全无□脑卒中（发生日期：年□其他（请注明）最新健康状况（阳性体征、化验、心电图、特检结果等）月日）
目前症状目前并发症情况
□心肌梗死（发生日期：年月日）□无任何并发症
药物降压治疗情况服药情况未规律服药原因非药物治疗措施
药物名称1药物名称2□规律服药□经济原因□限盐□无以上措施□忘记□不规律服药□不良反应
用药方法用药方法□不服药□不需要药物治疗□其他
□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或限酒
□减少膳食脂肪□其他措施
□减轻体重□有规律体育活动□放松情绪
转诊记录随访医师处理及建议
□无转诊医院
有转诊原因mmHg
血压目标值：
1、药物治疗：□维持原治疗□调整治疗，调整建议是：2、膳食建议：3、体力活动建议：4、烟酒：5、其他：
接受管理程度
□完全接受
□不完全接受
□不接
下次随访时间：
年
月
日
本次随访患者签名（或家属代签名）社区随访医师（签名）
本次随访时间
年
月
日
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