江西省贫困家庭学生高考入学政府资助金申请表
学校：
学生姓名班级姓家庭主要成员情况名性别民族年龄与本人关系
年度：
出生年月毕业时间工作或学习单位从事何种职业申请人照片
家庭经济状况
户籍性质（打√）家庭住址家庭人口数本人承诺所述为事实。
A农业B非家业
主要收入来源邮编和联系电话
家庭年收入
人均年收入
申请政府资助金理由申请人签名：村委会或居委会意见负责人（签字）：（公章）年月日
年班主任：教育负责人：评审负责人：（公章）意见财政负责人：
月日（公章）
学校初审意见
（公章）
公示后审定意见
教育负责人：
（公章）
财政负责人：
（公章）
本表一式二份，所在学校、县教育局各存一份。
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