卒中病历模板
患者一般情况
性别
男
年龄职业
75岁无
患者病史
主诉现病史
既往史个人史家族史过敏史
呕吐1天、主因头晕伴恶心今日上午无明显诱因出现头晕、伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，变换体位时头晕明显加重，无意识障碍，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐，无肢体发麻，院外未特殊治疗，休息后症状无明显减轻，否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；无无有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。
体格检查
血压颈动脉听诊神经系统查体
NIHSS评分结果其他
血压：16080mmHg；正常双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（），指鼻试验、跟膝胫试验欠配合。
2
实验室检查
血液学检查
肝功能肾功能HCY
血脂518mmoll血糖724moll正常正常正常正常正常正常
f尿液检查其他
正常其他
辅助检查
头颅影像学检查（CTMRICTAMRA）
ff血管超声（TCD颈部血管超声外周血管多普勒）
fDSA
无
f心电图
f其他
上传影像学数据
疾病诊断
入院诊断
_1、后循环缺血。
2、过敏性哮喘。
3、脑萎缩。
_
依据：1、病史：否认高血压病史，否认糖尿病史；先天性孤肾；
有过敏性哮喘病史，平时常常哮喘发作。
2、症状：头晕伴恶心、呕吐1天。
3、体征：血压：14080mmHg；身高：cm；体重：kg，双肺布满哮鸣音，心律齐，腹软，神清、语利，哮喘面容，双侧眼球各方向活动自如，
双侧鼻唇沟无明显变浅，伸舌无明显偏斜，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧巴氏征（），指鼻试验、跟膝胫试验欠配合。4、辅助检查：头颅CT检查示脑萎缩
注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。
治疗方案
抗血小板药物
降压药降脂药其他
注：入院时最初的治疗方案
名称：名称：用法用量：阿司匹林100mg日，硫酸氢氯吡格雷75mg日使用时间：7天_________
病情演变
患者表现为头晕，恶心，变换体位时症状明显，查体神经系统无明显阳性体征，考虑后循环缺血，入院诊断为后循环缺血，过敏性哮喘，脑萎缩，高胆固醇血症，高粘血症，给予活血，止晕，吸氧，保护胃粘膜，对症支持治疗。
f出院诊断及医嘱
出院诊断
1、良性位置性眩晕：为周围性眩晕，是由于内耳耳石所致，表现为与固定体位有关的眩晕，可伴有恶心、呕吐，无耳鸣及听力障碍，持续几分钟可缓解。2、美尼尔r