报告编号：受理编号：
曳引与强制驱动电梯委托检验报告
使用单位：设备代码：设备名称设备类型检验机构：检验日期：
f报告编号：
注
意
事
项
1本报告依据《特种设备安全法》、《电梯制造与安装安全规范》（GB75882003）、《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT70012009）及（TSGT70012009）第1号修改单、《电梯技术条件》（GBT100582009）、《电梯安装验收规范》（GBT100602011）《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT50012009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯委托检验。2本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。3本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。4本报告一式三份，由检验机构、日常维护保养单位和使用单位分别保存。5受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：邮政编码：联系电话：
f报告编号：设备名称使用单位设备使用地点使用单位代码安全管理人员制造单位型号维护保养单位设备技术参数额定载重量层站数800kg32层29站29门额定速度控制方式250ms集选使用单位设备编号制造日期苏州迅达电梯有限公司产品编号曳引驱动乘客电梯使用登记编号
1、《特种设备安全法》2、《电梯制造与安装安全规范》（GB75882003）3、《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT70012009）检验依据4、（TSGT70012009）第1号修改单5、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSGT50012009）6、《电梯技术条件》（GBT100582009）7、《电梯安装验收规范》（GBT100602011）主要检验仪器设备检验结论备注检验人员编审批制：日期：2017年01月19日核：日期：2017年01月21日准：日期：2017年01月22日XX特种设备检测研究院2017年月日本次检验结果仅反映该设备检验时的情况。2017年月日钳形电流表、温湿度计、磁力线锤、加减速度测试仪、卷尺、钢直尺、绝缘电阻仪、转速表、声级计、游标卡尺等。
检验机构核准证号：
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f报告编号：
序号1项类项目编号检验内容和要求检验结果符合检验结论
1制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；2电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数；3产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置r