6．工作许可（许可前必须确认安全措施已全部落实）
工作负责人
工作许可人
许可工作时间
说明：仅在进站工作时填写第二栏中的许可内容。7．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名
8．人员变更81工作负责人变动情况：原工作负责人
工作票签发人原工作负责人签名确认
离去，变更
为工作负责人。
年
月日时分
新工作负责人签名确认
年
月日时分
5
f82工作人员变动情况
新增人员
姓名变更时间
离开人员
姓名变更时间
9．开工和收工记录收工时间工作负责人
工作许可人
工作负责人签名开工时间工作负责人工作许可人
10．工作终结
101工作已结束，工作地段由工作班补充采取的安全措施已拆除，设备及安全措施已恢复
至工作前状态，人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
102工作终结报告
工作负责人
工作许可人
终结报告时间
说明：仅在进站工作时填写第二栏中的终结内容。
11．备注111指定专责监护人
负责监护
指定专责监护人
负责监护
112其他事项
6
（地点及具体工作）（地点及具体工作）
f附录2：国网安徽省电力公司配电第二种工作票
单位
1．工作负责人
班组
2．工作班人员（不包括工作负责人）
3．工作任务工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起
止杆号）
编号
工作内容
共
人。
4．计划工作时间自
年
月
日时
分
至
年
月
日时
分
5．工作条件和安全措施（必要时可附页绘图说明）
工作负责人签名
工作票签发人签名
6．工作许可
许可方式
工作负责人
年月日时分年月日时分
工作许可人
许可工作（或开工）时间年月日时分
7．现场交底，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名
7
f8工作终结
81工作班人员已全部撤离现场，工具、材料已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。
82工作终结报告
报告方式
工作负责人
工作许可人
终结报告（或结束）时间
年月日时分
9．备注
91指定专责监护人
负责监护
92其他事项
（地点及具体工作）
8
f附录3：国网安徽省电力公司配电带电作业工作票
单位
1工作负责人2工作班人员不包括工作负责人
3．工作任务工作地点或设备（注明变（配）电站设备、线路双重名称及起
止杆号）
班组
编号共人。
工作内容
4．计划工作时间自至
5安全措施
应停用的重合闸线路（双重名称）
应停电的负荷侧线路、设备
年
月
日时
分
年
月
日时
r