CB18
单元工程施工质量报验单
承包［2013］质报合同名称：号合同编号：
致：潍坊市水利工程建设监理中心_____请贵方核验。单元工程及编码已按合同要求完成施工，经自检合格，报
附：__________
_______单元工程质量评定表。
承包人：项目经理：日核验意见期：年月日
监理机构：潍坊市水利工程建设监理中心监理工程师：日期：年月日
说明：本表一式_____份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
f水利水电工程
管2
单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次检验项目质量标准
管道沟槽回填单元工程施工质量验收评定表
单元工程量施工单位评定日期年月日～合格数年月合格率日
检查（测）记录或备查资料名称1000检查一次，每次两组观察，全段，记录
1主控项目2
回填材料
材料应符合设计要求沟槽不得带水回填，回填应密实柔性管道变形率不得超过设计或规范规定符合设计与规范要求回填应达到设计高程（或埋深），表面应平整符合设计要求
观测沟槽
341
管道变形压实度高程
100m检查3点每层、每侧、1组与槽底高程对应20m一点与槽底高程对应20m一点与槽底高程对应20m一点与槽底高程对应20m一点观测或水准仪检查
材料一般项目压实度2垫层厚度
符合设计要求
符合设计要求回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
3
管道及附属构筑物
施工单位自评意见
主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率为。单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日
监理单位复核意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率单元工程质量等级评定为：（签字，加盖公章）年月日。
注1：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足GB502682008规定注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计算的依据
ffr