自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告
注册代码使用单位设备代码设备名称设备类型自检日期
f自检报告填写说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。2、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在
“自检结果”栏中填写“”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。
5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容
不完整将无法及时出具检验报告）。
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
f信息表
设备名称
使用登记编号
使用单位地址
使用单位联系人
联系电话
设备使用地点
使用单位代码
使用单位设备编号
安全管理人员
制造日期
制造单位
规格型号
产品编号
维护保养单位
联系人
联系电话
名义速度
ms
名义宽度
mm
设备技术参数
倾斜角提升高度电动机型号
°
输送能力
Ph
m
使用区长度
m
电动机功率
kW
制动器型式
□机电式□非机电式
备注
共6页第1页
f□自检合格□自检不合格
自检结论
维护保养人员（签字）：质检员（签字）：
维护保养单位意见
同意自检结论
维护保养单位（盖章）：
共6页第2页
f使用单位资料自查表
项目
使用单位资料
文件资料内容
见证材料
审查结果
1使用登记资料，内容与实物相符
使用注册登记表
制造资料（制造许可证明文件；整机型
式试验证书或报告；产品质量证明文件；
各种主要安全部件的型式试验合格证以
及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
机房和井道布置图；电气原理图；安装
使用维护说明书）
安装资料（安装许可证和安装告知书；2安全技术档案，至少包括制造、安装和改造施工方案；施工过程记录及自检报告；及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、变更设计证明文件；安装质量证明文件）日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报改造或重大维修资料（改造或重大维修告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录许可证和告知书；改造或重大维修的清
等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改单、施工方案、施工过程记录以及r