市人民医院血透室
连续性血液净化（CBPCRRT）知情同意书
患者姓名：过敏史：有无诊断：告知内容：一、CRRT需将血液在体外循环，治疗时间较长，治疗期间可能出现低血压、细菌或病毒感染、毒血症或败血症休克、甚至心跳呼吸停止。二、因抗凝可出现出血，甚至大出血，危及生命。三、需要股静脉或经深静脉（如颈内静脉、股静脉）插管建立临时血管通路时，此项操作可能会出现麻醉意外，损伤血管或神经，出血、血肿或血栓形成、感染，甚至气胸、呼吸困难及心跳呼吸停止等并发症。四、透析器血管通路血流不畅、流量下降、管路凝血、连接不良、空气栓塞。五、透析器过敏反应、功能丧失、膜破裂、凝血致更换透析器增加经济负担。六、失衡综合征、水电解质平衡障碍、低体温、营养丢失、血液净化不充分。七、其他可能出现的不良后果及无法预料的特殊情况。八、CRRT抢救可因并发症或机器故障终止有可能无效或需长期肾替代治疗。病人陈述：本人已经认真阅读并理解了以上内容（包括一至八项内容），经__________医师以通俗语言详细解释了该治疗的危险和可能出现的并发症，副损伤及其他不良后果，本人已经了解CRRT治疗的目的，以及本同意书全部内容的含义，经慎重考虑，决定同意接受该项治疗。本人郑重授权：医师在为我实施CRRT治疗过程中，如出现本同意书未预先告知的术前无法预料的特殊情况，为抢救我的生命或为了我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施，但出现下列情况时，医师所实施的治疗措施，必须经我的委托人签字同意后才能进行。下列情况：1、病人为完全行为能力人时，由病人本人签字。2、病人为无完全行为能力人或受限时，由其监护人签字。3、病人处于昏迷或麻醉状态时，由病人授权的代理人签字。告知医师签名：病人家属（限近亲属）监护人签字：病人本人签名：病人授权的代理人签字：年月日性别：年龄：病案号：科床1、麻醉药物过敏史：2、其他药品过敏史：
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