报告书编号：
杂物电梯监督检验原始记录
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河南省特种设备安全检测研究院平顶山分院
f杂物电梯监督检验原始记录
记录编号：
使用单位设备注册代码规格型号额定载重量轿厢尺寸（mm）层站数制造单位施工单位检验依据：
kg
施工性质用户设备编号额定速度控制方式开门方向产品出厂编号安装地点1《杂物电梯监督检验规程》2《杂物电梯》（JG1352000）3《电梯安装验收规范》（GB100601993）号工具箱不合格口复检合格口复检不合格口
ms
检验仪器：第检验结论说明：合格口
1记录中结论填写要求：当该项合格时划“√”；不合格或不符合项，应在相应结论中划“×”，并在“检验结果”栏简要说明；无此项时，应在相应结论中划“／”；对有数据要求的定量项目应当在“检验结果”一栏填写实测数据；涉及文件、资料审查的检验项目，资料确认符合的，在“检验结果”栏划“○”。如果资料审查有质疑，并且进行了现场检验，应填写相应的检验结果或实测数据备注：
f记录编号：序号1项类1技术资料项目编号11※检验项目检验结果结论
制造相关资料：a装箱单b产品出厂合格证c机房、井道布置图d使用维护说明书（应含杂物电梯润滑汇总图表及标准功能表）e动力电路和安全电路电气原理图及符号说明f电气接线图g部件安装图和安装说明书h限速器、安全钳及缓冲器型式试验报告结论副本及限速器调试证书副本安装相关资料：a自检报告b安装过程中事故记录与处理报告c安装过程中由使用单位提出、经制造单位同意的变更设计的证明文件改造（大修）相关资料a改造（大修）部分的清单b主要部件合格证c型式试验报告副本d改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料e提供12项要求的内容使用相关资料a故障状态救援操作规程b电梯钥匙使用保管制度c资料以及设备技术档案（内容包括11、12和13项要求的资料）d维修保养、常规检查记录e故障与事故记录（新增设备验收检验时此项仅核查运行管理制度）通道：a当机房（罩）的位置距井道较远时，在任何时候都应保证有一个安全方便的通道b通往机房的通道应畅通，高度不小于18m，且应有永久性照明装置。如设置爬梯应保证安全可靠门窗、消防设施、固定照明、电源插座：a机房（罩）应通风良好，门窗应防风雨b机房（罩）门应不小于06×06m且应有锁，并标有“机房重地、闲人免进”字样c机房（罩）应配备r