科室
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题整改建议
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高
疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
质执行留观、入院、出院、转科、转院
制度，并有相应的服务流程等情况检
量查
控
内科十六种疾病、外科9类手术监测
制
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
f根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
患者合法权益保护制度、医患沟通制
度、医患知情同意告知制度的落实情
况。医患告知情况：医疗风险、病情
医
现状及演变、特殊检查、药品的应用、
提供多种诊疗方案及愈后情况。
患
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊
诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行
沟书面知情同意。择期手术患者在手术前完成各项术前
通检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
告保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗
教信仰的情况。
知是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，
是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案
的知晓及执行情况。
f疗
“患者安r