码
消防行业特有工种职业资格证书编号
消防控制室操作人员
项目消防水池高位水箱气压水罐
一、消防水源
设置部位
容积
3
f项目台数消火栓
泵喷淋泵稳压泵
二、供水设施
型号
扬程（m）流量（m3h）
三、消火栓
电机功率（kw）
项数量
目
室
内
室
外
规格（mm）出口压力
分布情况
项目
数
量
消火栓系统结
合器
喷水系统
结合器
四、消防水泵结合器
规格（mm）
设置部位
五、防火分隔设施
f项目
数量
安装位置
耐火时间
防火门
防火卷帘
六、自动喷水灭火系统
项目
数量
安装位置
型号
喷头水流指示器报警阀
压力开关
末端试水装置
系统型式（湿式、干湿、预作用、雨淋、水幕、水喷雾）：
项目火灾报警控制
器感烟火灾探测
器感温火灾探测
器感光火灾探测
器可燃气体探测
器
七、火灾自动报警系统
数量安装位置
型号
区域显示器
手动报警按钮
生产厂家生产厂家
生产厂家
f火灾警报装置
应急广播扩音机
应急广播扬声器
消防专用电话
联动控制设备
八、机械防排烟系统
项数风压风量目量pam3h送风风机排5烟风机项目数量控制方式
防火阀
排烟防火阀送风口
排烟口
安装位置安装位置
九、消防安全疏散
型号型号
生产厂家生产厂家
f项目数量
设置部位
型号
生产厂家
消防电梯
疏散指示标志
应急照明
防烟楼梯间
普通楼梯
消防设施定期检查、检测、维修保养记录
填表单位（盖章）
填表日期：年月日
消防设施名称
检查（检测）时间
记录人
检查（检测）单位
检查（检测）人员
检查（检测）情况：
f注：此项填写消防设施检测、电气检测、安全评估及其他消防设施维修保
养情况，相关检查测试报告附后。
微型消防站人员及其装备情况
填表单位（盖章）
填表日期：2017年6月16日
f站长副副长：成员：
器材装备
f灭火和应急疏散预案
1、结合自身实际，制定演练预案。2、单位加盖公章。
f员工灭火、应急疏散预案演练记录
演练项目
演练时间
年月日
天气
演练地点
主楼3F休息区
指挥人
记录人
参加人员
演练内容
演练讲评
f演练照片
注：消防安全重点单位每半年至少开展一次全员消防安全演练。
f消防安全教育培训记录
教育培训时间
年月日组织单位
教育培训地点
接受培训部门
讲课人
接受教育培训人员：
培训照片
注：消防安全重点单位对每名员工应当至少每月进行一次消防安全培训。
f出租、租用房屋、场地消防安全情况登记表
产权单位
租赁单位
无
出租方消防安全负责人
承租方消防安全负r