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衢州学院外国语学院大学生暑期社会调研课题组关于“留守儿童”调查问卷
（答题说明选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内）
第一部分留守儿童生活状况
A关爱
B没办法推托
C冷
淡
D其他
一、家庭生活状况：
三、你的生活环境：
1、家庭主要收入来源：
1、现居住卫生状况：
A农业
B经商
C外出打
A比父母在家时好
B与父母在家时一
工
D其他
样
C比父母在家时差
二、监护人情况：
2、帮监护人干家务情况：
1、监护类别：
A常做
B偶然做一
A、父母直接监护
B、由爷爷奶奶些
C不做
监护
四、生活上我希望：（可多选）
C、独立生活
D、其他
Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
2、监护人文化程度：
Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
A没上过学
B小学文化
C初中文
Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。
化
D高中及以上
Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。
3、监护人主要责任：
Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
A照顾日常生活
B督促辅导学
Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。
习
C负责人身安全
Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。
D进行思想品德教育
E其他
Ｈ、摆脱痛苦的世界。
____________________
4、对被监护人的态度：
第二部分留守儿童心理状况
fA一周以内
B一周到一个月
C不固
一、性格：
定
D不联系或很少联系
A开朗
B内向
C任性
D暴
8、你多长时间没有见到父母了？
躁
E柔弱
F其他
A一个月
B近半年
C一年
二、情感沟通情况：
多
D两年以上
1、父亲的文化程度：
9、你希望父母多久和你联系一次
A没上过学
B小学文化
C初中
A每天
B一周以内
C一周到一
文化
D高中及以上
个月
D无所谓
2、母亲的文化程度：
10、是否想念外出打工的父母？
A没上过学
B小学文化
C初中A经常想念
B有时想
文化
D高中及以上
念
C不想或很少想
3、父亲在外务工时间：
11、愿意父母出去打工吗？
A、1年以内
B、13年
C、35A愿意
B愿意，但希望常回家
年
D、5年以上
C不愿意
4、母亲在外务工时间：
12、你有心理话最想对谁说？
A、1年以内
B、13年
C、35
A父亲
B母亲
C临时监护人
D
年
D、5年以上
老师E同学F朋友
5、父母一般多长时间回来一次
13、愿意和老师说心里话吗？
A一到三个月
B三个月至半年
C
A愿意
B说一
半年至一年D一年以上
点
C不愿意
6、和外出父母联系方式：
14、你最希望和谁住在一起？
A电话B书信C其他
A父母
B爷爷奶奶
C兄弟姐
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