企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：职工姓名
性别
个人医疗（生育）保险代码：身份证号
就诊医院
医院级别
生育类别正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）第胎
发生费用时间
医疗费用总额
个人联系电话
配偶姓名
同志：
身份证号
工作单位
是我单位职工，并且符合第
胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：
单位计生办盖章：
年
月
日
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字：街道办事处盖章：
年
月日
审
批
意
年
月日
见
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件及生育所在医院等级证明。3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。4、由企业生育保险经办人统一办理。
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