表4：
保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理人员任职资格申请表
姓
名：
拟任职务：机构名称（印章）：申请日期：
中国保险监督管理委员会
f姓
名
性政
别治
民族
出生年月面身份证件名称貌
国籍
身份证件号码是否有国
照片
护照号码外居留权学历学位
技术职称
授予部门
持有保险代理从业人员资格证书编号办公电话传真移动电话EMAIL邮编
通讯地址现工作单位拟任职单位起止年月毕业学校
现任职务拟任职务专业脱产在职
学习经历
f起止年月
培训内容
培训单位
培训证书
培训经历
起止年月
工作单位、部门
职
务
证明人及联系方式
工作经历
f工作业绩及奖惩情况
申报事项
保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。。
不得担任保险代理机构董
（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人是（）否（）（二）因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年是（）否（）（三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年是（）否（）
f事（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监长事、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年执是（）否（）行（五）因违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金董融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起未逾5年事是（）否（）（六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期高限未满级是（）否（）管（七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年理是（）否（）人（八）个人所负数额较大的债务到期未清偿员是（）否（）的（九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查各是（）否（）种（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形情是（）否（）形其他应向保险监管机构进行
（一）曾受过其他刑事处罚是（）否（）
（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（（三）曾受过金融监管机r