2012年6月第一周科室准备及上交材料
临床科室需准备与提交：一建立科室人员档案，包括科室人员组成及执业资格、职称、聘期等内容，（复印资格证、聘书、主任任职文件、抗菌药物授权、手术科室可添加手术授权）。缺乏相应资质人员单独列出，尽快参加相关培训，限期取得证书。人员要求详见标准第六章。二科室各级各类人员职责。三科室内制度：科务会制度、学习培训制度、值班制度、考勤制度、奖惩制度、人员紧急替代制度……四标准要求国家相关法律、法规，本专业诊疗常规、操作规范、诊疗指南（要本地化、最好装订成册）。五成立各种管理小组（包括护理人员），包括：医疗质量与安全、院感、病案、抗菌药物应用、药品管理、住院医师规范化培训、三基三严培训考核、应急突发卫生事件等小组，每个小组有组长、成员，制定各小组工作制度，明确每个小组人员职责。六《科室质量与安全管理小组工作记录本》所包含内容：1扉页建立详细目录2内容包括：第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
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f（1）医疗人员（2）护理人员第二部分：科室质量与安全管理小组工作制度第三部分：科室质量与安全管理小组职责第四部分：诊疗指南与操作规范第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划第六部分：质量与安全专题活动记录质量与安全管理活动每月开展一次（先交2012年1月至5月）。记录活动的时间、地点、参加人员（科室质量管理小组人员：科室主任、各医疗小组组长、护士长、质量管理小组活动联络员）、专项活动内容（最好注明病历号），检查方法与依据，发现问题、原因分析、整改措施、次月进行的效果评价。注意体现持续改进。3活动主题可根据医院质量检查反馈、医院医疗数据统计、药占比、院感信息、药学通讯、患者十大安全目标、核心制度执行等内容。必有项（顺序可打乱）：A病历质量检查（1）运行病历检查（每周，结合卫生部病历质量标准）（2）病案室每月病历质量检查活动回馈：结合病案管理科质量反馈意见，结合科室病历情况，责任到组，落实到人。B抗生素使用管理
（1）现运行病历现场检查要点：是否符合抗生素使
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f用规范；是否行病原学送检；药敏试验结果回来后是否患者病情好转后是否及时停药等（2）医院公示抗生素使用比例以及DDD值分析：结合卫生部要求、我院的实际使用比例、我科上个月以及上个季度、半年、一年的使用比例分析。根据实际应用情况，结合科室抗生素使用特点，提出整改措施。C每月r