XXX医院住院病人授权委托书
患者姓名性别年龄病历号
委托人（患者本人）有效证件号码
性别
年龄住址
联系电话
受托人有效证件号码
性别
年龄住址
联系电话
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他
□其他近亲属□同事
□朋友
本人于
年
月
日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以作为我的代
及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托
理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名受托人签名
（手印）（手印）
年年
月月
日日
fr