附件封页：
编号：
职业病危害因素检测与评价报告书样例
委托单位：检测与评价场所：职业卫生技术服务机构资质证书号：检测评价机构名称（盖章）
年
月
日
f封二：
职业病危害因素检测与评价报告书说明职业病危害因素检测与评价报告书说明
一检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。二报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。三本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。四对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。五本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位
所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。
检测与评价单位：技术档案存放处：联系地址：邮政编码：联系电话：传真：
联系人：
f正文
职业病危害因素检测与评价报告书
一、一般情况受检单位：委托单位：联系地址：邮编：年年月月日日地址：
联系人：电话：
检测项目：样品数量：检测仪器：
采样时间：检测时间：
二、检测与评价依据：：一采样依据：
二评价依据：
三、现场情况：
四、测试条件与样品采集
f五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2）车间名称：
主要职业病害因素CTWA检测结果CSTELCMAX评价结论不合格指标补救措施有效性评价
序号
岗位
补救措施
12345678910
CTWA：时间加权平均浓度，CSTEL：短时间接触浓度，CMAX：最高浓度检测结果表明：
六、改进措施和建议：
七、附录附录1作业场所职业病危害因素测定点分布示意图附录2检测检验报告____________________________________________________________________
项目负责人（签名）：检测人（签名）：报告签发人：校对人（签名）：审核人（签名）：检测评价机构（盖章）
年
月日
f附录1
作业场所职业病危害因素测定点分布示意图
企业名称：车间名称：
序号地点或岗位工种
职业病危害因素名称
图示说明：▲毒物制图单位：
☆粉尘
●噪声制图人：制图日期：年月日
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