宫内膜活检,若子宫内膜癌持续存在≥6个月,则行全子宫双附件切除手术分期;若6个月后病变完全缓解,鼓励患者受孕,孕前持续每36月进行内膜取样检查,若患者暂无生育计划,予孕激素维持治疗及定期监测。
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完成生育后或内膜取样发现疾病进展,即行全子宫双附件切除手术分期。
(三)子宫内膜癌手术分期中前哨淋巴结显像的应用原则
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前哨淋巴结显像技术目前正在评估中,尚无在子宫内膜癌中评价此技术的前瞻性随机对照研究发表。前哨淋巴结显像成败的关键在于术者的经验及对技术细节的关注度。在高危组织类型的内膜癌(浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤)中应用此技术需特别谨慎。
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前哨淋巴结显像可用于影像学检查未见远处转移,或手术探查时未见明显子宫外病变,病灶局限于子宫的内膜癌的手术分期中。(证据等级为2B级)。
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宫颈部位注射染料已被证实是一种可有效识别高转移风险的淋巴结显影技术(如前哨淋巴结在早期子宫内膜癌患者中的应用)。
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分别于宫颈表浅(13mm)和深部(12cm)组织的注射可使染料到达宫颈和宫体主要的淋巴管,也即浅表的浆膜下、中间的间质及深部的粘膜下淋巴管。
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宫颈注射使染料很好地渗透至子宫血管区域及位于阔韧带内收集宫旁来源的主要子宫淋巴干道,进一步显示盆腔、甚至腹主动脉旁前哨淋巴结。
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子宫体部淋巴管常横跨退化的脐动脉,而盆腔前哨淋巴结最常见于髂外血管的中部,髂内血管的腹侧或闭孔区的上方。
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当淋巴管不再跨过退化的脐动脉,而是沿着输尿管中部向头侧移动时,可在髂总骶前区发现较少见的前哨淋巴结。
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最常用于宫颈注射的放射性标记物是锝99m(99mTc);另外也有多种的颜色染料(1的异硫蓝和1的甲基蓝,25的专利蓝钠盐)。
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靛青绿最近被证实是一种有效的显像染料,需要近红外线摄像定位,有非常高的前哨淋巴结检测率,目前主要用于很多试验中。
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通过提高的病理学超分期技术检测到微小的前哨淋巴结转移灶是手术分期中应用前哨淋巴结显像的另一个潜在价值。
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成功的前哨淋巴结显像技术关键在于严格按照前哨淋巴结检测流程,要求在无法显像的病例中切除淋巴结,及无论显像结果如何,均应切除任何可疑或增大的淋巴结。
(四)分期手术中淋巴结切除的指征和意义长期以来,对子宫内膜癌是否常规切除腹膜后特别是主动脉旁淋巴结问题医者争论不休。1988年FIGO把子宫内膜癌的分期从临床分期改为手术病理分期,腹膜后淋巴结成为分期内容的一项指标,2009年FIGOr