洪凝街道小学特异体质学生基本情况信息表
姓名
（）级（）班性别
出生年月
班主任
联系电话
家庭居住地址
家庭成员姓
名出生年月
工作单位
联系电话
父亲
母亲
特异体质情况
初发病及确诊时间
最近一次发病时间
发病情况
目前情况
稳定（）
继续治疗（
）
免修体育课（）
减少体育活动量（
）
家长要求
正常参加体育活动（）
免修体育活动（）减少体育活动量（
）
学校措施
正常参加体育活动（）
f说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立
完成学校所有学习、生活的学生。特异体质学生主要分类：（1）过敏体质；（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝
脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精
神障碍等）；（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
洪凝街道小学特异体质学生安全责任协议书
学生家长（甲方）：立协议人
洪凝小学（乙方）
甲方子女系乙方级班学生，因患有
疾病，
为进一步保证甲方子女及乙方的合法权益得到保障，现双方达成如下
相关协议。
1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。甲方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
f3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告学校备案，经常与甲方联系，有异常情况及时报告家长和学校。通知体育等教师，并经常教育特异体质学生不做出操、上体育课等大运动量活动。
4．学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
5．乙方学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。6．甲方子女在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。此责任协议书一式二份r