…………
日常生活活动能力：Barthel指数……………分
□60分：生活基本自理
□4160分：日常生活需要帮助
□2140分：日常生活明显依赖
□20分：日常生活完全依赖
其它：肩关节半脱位□有□无
跟腱孪缩□有□无
足下垂内翻□有□无
膝过伸□有□无
三、感觉功能评定
浅感觉……………深感觉：……………复合觉：……………
四、家庭、环境状况
居室环境障碍：□有□无
家庭无障碍改造：□有
□无
医师签名：
2
f姓名：月日
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
左月日
康复病历记录
病案（档案）号：
徒手肌力检查表
受检肌月日（群）
月日
右月日
月日
三角肌
肱二头肌
肱三头肌
伸腕肌
屈腕肌
髂腰肌
股四头肌
股二头肌
胫前肌
腓肠肌
肌张力评价表（改良Ashworth法痉挛量表）
左
部位
右
月日月日月日
月日月日
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
月日
签名：
3
f朝阳区八里庄社区卫生服务中心
姓名：
康复病历记录
病案（档案）号：
关节活动度检查评定表
左
侧
月日月日月日部位
被主被主被主
动动动动动动
肩
肘腕
髋膝踝
项目正常值度
前屈后伸外展内收内旋外旋屈曲伸展掌屈背伸桡偏尺偏屈伸外展内收外旋内旋屈曲伸展背屈跖屈内翻外翻
～180～50～180～45～70～90～150～0～90～70～25～55～125～15～45～30～45～45～150～0～20～45～35～20
右
侧
月日
被主动动
月日
被主动动
月日
被主动动
签名：
4
f姓名：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
上田敏上肢评定量表
病案（档案）号：
5
f偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Bru
storm上田敏
上田敏分级
肢体功能评级
月日月日
月
恢复阶段
日
1（联合反应）不充分（2、3、4也不充分）
Ⅰ
0
1（联合反应）充分
Ⅱ1
1
2（随意收缩）充分
Ⅱ2
2
3、4（联带运动）一项不能，另一项不充分
Ⅲ1
3
一项不能，另一项充分，或两项均
Ⅲ2
4
不充分
一项充分，另一项不充分
Ⅲ3
5
两项均充分
Ⅲ4
6
5、6、7（部分分一项充分
离运动）
两项充分
Ⅳ1
7
Ⅳ2
8
8、9、10（分离一项充分
运动）
两项充分
Ⅴ1
9
Ⅴ2
10
三项充分
Ⅴ3
11
11（速度检查）三项均充分且速度检查也充分
Ⅵ
12
签名：
6
f姓名：
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
病案（档案）号：
上田敏下肢评定量表
7
f偏瘫下肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Bru
storm上田敏
上田敏分级
肢体功能评级
月日月日
月
恢复阶段
日
1（联r