住院病历书写质量评估细则
单项否决：共31项1病案首页1出院诊断未填写2手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病例）。3无主（副）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）。2入院记录1缺入院记录2实习医师写的入院记录无本院上级医师签字视为缺入院记录3缺现病史4缺体格检查3病程记录1缺首页病程记录2由非本院人员完成3首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划中之一4患者入院48小时之内无主治医师或主任以上职称人员首次查房记录5疑难或危重病例缺科主任或主（副）任医师查房记录6对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）7缺或医师未在接班后24小时内完成交（接）班记录（当患者的主治医师发生变更时）8转入科室医师未在24小时内完成转入科记录9缺死亡前的抢救记录10缺（一周内）死亡病例讨论记录11新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认12缺手术记录13无手术知情同意书，麻醉知情同意书14手术，麻醉知情同意书中无患者或医师签字15特殊检查、治疗及病情变化的知情同意书（包括病危、病重、输血、各种穿刺、有创检查、操作及重大治疗等）无患者或医师签字16使用自费或贵重药品、材料（包括医用耗材设备、假体等）、检查、治疗等自费项目时的知情同意书，无患者签字或医师签字17手术、麻醉及其他类知情同意书中家属签字时缺授权委托书（患者昏迷或者为无民事行为能力或限制民事行为能力时，应由患者的监护人和法定代理人签字）4出院记录1缺出院（死亡）记录2产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印5缺住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告（辅助检查）6书写基本要求1不正确的修改病历2病例中摹仿或替他人签名3计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误4缺整页病历记录造成病历不完整注：单项否决是指该份病历存一项“单项否决”视为不合格病历。
f重点项目：重点项目：共13项1入院记录中入院记录中：1入院记录未在24小时完成2实习医师书写的入院记录无本院上级医师签字视为缺入院记录3有初步诊断或修正诊断2病程记录1病程及时完成2首程由本院医师书写3输血或使用血液制品当天病程记录，内容包括输血指征，输血反应4抢救记录，医嘱应在抢救结束后6小时内完成5抢救记录与抢救医嘱内容一致3围手术期记录1手术记录在24小时内及时完成4知情同意书1手术、输血、有创检查病例应有患者和医r