受理编号：石卫放校（受理日期：年月
）第日
号
石家庄市放射诊疗许可校验申请表
申请项目医疗机构申请日期
放射诊疗许可证校验
（盖章）
2011年9月27日
石家庄市卫生局制
f填写说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、本申请表格式不得擅自修改，否则无效。三、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的□打√。五、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。
f放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称地址联系人机构总人数张树民170人元氏县中医院元氏县槐阳镇蟠龙路30号电话138放射工作人员数法定代表人邮编传真魏子耿051130846235247人
放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□CTPET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□申请许可项目介入放射学□DSA介入放射诊疗□
钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□
γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□X射线CT影像诊断√CR影像诊断√DR影像诊断□其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断√普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□
提交资料
√《放射诊疗许可证》正、副本√放射诊疗设备、人员清单及变动情况√放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况√放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告√放射事件发生与处理情况
f申报单位保证书
本单位保证本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果法定代表人（签字）单位（公章）2011年9月27日
市卫生监督局审查意见经办人签章审查机构盖章年月日
卫生行政部门审批意见经办人签章卫生行政部门盖章年月日
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