附件：
特种设备安装改造维修告知单（注1）
告知单编号（注2）：施工单位：重庆中容石化机械制造有限公司（加盖公章）设备名称气体充灌排许可证编号安装日期TS273241220152011年10月2日
设备制造单位江苏方华阀门充灌设备有限公司全称设备安装地点施工单位全称施工类别
（注3）
青铜峡市大坝镇立新路口
重庆中容石化机械制造有限公司安装王自权许可证编号电话TS38102912014153许可证有效期传邮真编20141228
联系人地址
重庆市沙坪坝区井口工业园21M22号
使用单位全称联系人地址陈立军
青铜峡市利源工贸有限公司（氢气厂）电话139传邮真0953编751600
青铜峡市大坝镇立新路口
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号施工单位施工工号年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
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