东营市工伤职工转诊转院申请表
单位名称：职工姓名住址发生工伤时间转出医疗机构名称转往医疗机构名称身份证号码联系电话社保卡号：
转出医疗机构意见经办人：医疗机构（章）年月日
用人单位意见经办人：用人单位（章）年月日
工伤经办机构意见经办人：经办机构（章）年月日
备注注：本表一式二份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。
f东营市工伤职工再医疗审批表
单位名称：职工姓名住址发生工伤时间受伤部位病史及治疗经过社保卡号：身份证号码联系电话工伤认定书文号
工伤医疗机构意见
经办人：
医疗机构（章）年月日
用人单位意见经办人：用人单位（章）年月日
工伤经办机构意见
经办人：
经办机构（章）年月日
说明：此表由申请人申请工伤再医疗治疗时填写：如取内固定材料、复查等治疗。
f东营市工伤职工异地就医申请备案表
单位名称（章）：姓名身份证号码工伤部位社保卡号：
工伤时间
异地就医原因
名称（盖章）就医医院（请选择二级以医院等级上医院机构）联系电话是否当地工伤保险协议机构联系人
用人单位意见
经办人：年月日
工伤经办机构意见
经办人：年月日
说明：工伤职工回外埠长期居住的，在居住地选择一家县级（二级甲等）以上协议医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构。
f东营市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表
单位名称（章）：姓性名别身份证号码年龄社保卡号：
工伤时间联系电话配置辅助器具项目配置机构名称
伤残部位联系地址使用年限上次配置时间
工伤职工申请本人签字：年
月
日
用人单位意见
经办人：
用人单位（章）年月日
工伤经办机构意见经办人：注：本表一式二份，用人单位和工伤经办机构各留存一份。经办机构（章）年月日
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