麻疹疑似病例流行病学个案调查表
北京市_________区县___________街、镇（乡）___________村（居委会）区（县）国标编码街、镇（乡）编码年度病例编号一病例调查情况1报告日期报告单位23调查日期病例姓名联系人姓名456性别居住地址流动人口如果是，来自省7来京日期来京时间出生日期或年龄8职业______年______月______日______________________年______月______日______________________________1男2女9不详□□□□□□□□□□□□□____________________________________________________________________________________________□□□□□□□□□□□□□□□□
____________________________1是2否9不详□
_____________________年______月______日1三周以内2三周以上□□□□□□□□□□□□□□□□□
______年______月______日____岁或____月龄
1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员6餐饮食品人员7商务人员8医务人员9工人10民工11农民12牧民13渔船民14干部职员15离退人员16家务及待业17其他18不详
9
出疹日期出疹后首诊日期就诊医院
______年______月______日______年______月______日_______________1头面部2颈部3躯干4四肢9不详1是2否9不详
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出疹部位和顺序色素斑
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10发热日期11咳嗽
______年______月______日1是2否9不详
f
柯氏斑
1是1是1是1是1是1是
2否2否2否2否2否2否
9不详9不详9不详9不详9不详9不详9不详
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12卡他症状13结膜炎14耳后淋巴结肿大14耳后淋巴结肿大耳后枕后淋巴结肿大枕后淋巴结肿大枕下淋巴结肿大枕下淋巴结肿大合并症失访过去3周内接触史
1有（名称_______）2无1是（原因_______）2否1与麻疹病人直接接触过；2周围有麻疹病例发生；3去过外地9不详9不详9不知道
15死亡16接种过麻疹疫苗如是免疫史来源接种剂次最后1剂日期如否如否未种原因
1是1是
2否2否
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1接种证2接种卡3家长回忆9其它11剂22剂32剂以上9不详______年______月______日1不知道要接种2不知道接种地点
3接种费用高4接到通知未去接种5其它17暴发如是，暴发编码为18采集标本1是2否1是2否9不详9不详□□□□□□□□□□□□
尚未接种第二针麻疹疫苗或无免疫史或不详的2岁以内的患儿，填写以下项目19．母亲分娩时年龄20．母亲免疫史21．母亲麻疹患病史22．病前21天到病前7r