2015年慢性病工作计划
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，高血压、糖尿病的健康管理率争取达到70，规范管理率达到60，控制率达到60，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
3、以社区卫生服务中心为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立社区卫生服务中心随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、建档工作目标
f建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标1、发现并至少登记高血压患者758名；2、对至少531名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60；
3、对未确诊的及高危患者或者病情不稳定的患者，要两周一随访。
4、血压达到180／110mmHg的高危患者要及时转诊并记录建议转诊医院。
5、35岁以上居民实行首诊测血压，测量率达到95以上。对新发现的高血压患者进行登记。
6、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于2次。
四、糖尿病工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者254人；2、至少对其中178名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60；
f3、发现并登记高危患者两周随访一次，并做好记录。4、高危人群防治知识知晓率达85；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和小结，每年不少于4次。6、年内对辖区居民及糖尿病高危人群进行糖尿病筛查并记录，筛查重点人数≥1000人。五、实施计划对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。（一）、建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
f将检出的高血压、糖尿病患者以及本辖区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
六．慢性病及r