脑瘫康复训练登记表
姓名所属福利院所长
性别男□女□联系电话
出生年月养育方式
年月
机构集中供养□家庭寄养□其他□
●是否伴有其他残疾
视力□
听力□
语言□
精神□
●诊断
诊断结果：
智商（IQ）：社会适应行为（DQ）：诊断机构：
诊断时间：
年月日
●既往治疗及康复情况
1药物治疗□
4手术治疗□
2传统方法□
5其他□
3康复训练□●其他需要说明的情况：（如有无癫痫等）
康复医师（员）签名：
登记日期：
年月日
f脑瘫康复训练评估
姓名
领域编号
项
目
初期中期月日月日
1头部控制（抬起、竖直、活动）2翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化
4个月7个月
运3坐起（卧位到坐位变化）4坐位移动（床、便器、轮椅间）
8个月8个月
动5爬（双手、双膝支撑爬行3米）6站起（坐位到立位变化）
功7步行（平地上行走10步）8上下台阶（15cm台阶，三级）
能9伸手抓、放物体10捏取物体（直径1厘米小物体）
10个月12个月20个月
2岁5个月10个月
运动功能合计分数：
11进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22个月
生12穿脱上衣（包括帽子、围巾）活13穿脱下衣（包括鞋、袜）自14洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）理15大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）
3岁3岁25岁3岁
生活自理能力合计分数：
16理解（对语言、手势、图示的理解）
9个月
17表达（通过语言、手势、图示的表达）社
18使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）会
19参加集体活动或上学（院内和学校活动）适应20协助院内工作（三种以上的工作或劳动）
21参加社会活动（使用公共设施、购物等）社会适应能力合计分数：
20个月
3岁7岁7岁
整体评估分数：
评估人员签名：
评估说明：
：项目1
活动自如3分，能抬头，但不稳2分，短时间抬头1分，不能抬头0分。
：项目213
末期月日
f独立完成3分，少量帮助2分，大量帮助1分，完全帮助0分。
：项目1421
能2分，部分能1分，不
脑瘫康复训练计划
姓名
主要问题：123康复训练目标：经过三个月康复训练，预期达到：1功能改善2生活自理能力提高3社会交往能力提高4其他方面
康复训练项目：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1234
康复训练方式：1运动疗法
2作业疗法
f3语言疗法4多感官疗法5感觉统合疗法
f6引导式教育7传统疗法8水疗计划制定人：
f训练执行人：训练日期：
评估和总结
姓名
中期评估：评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为。康复训练执行情r