湘雅博爱康复医院康复住院病历质控评价表
湘雅博爱康复医院康复住院病历质控评价表
姓名
性别
年龄
病区
床位
住院号
医师签名
项目
质控内容
分度
质量自科室质控
控
医院质控
现病史
致残原因、治疗过程、功能障碍、日常活动受限、参与受限情况、是否接受过康复治疗、主要康复项目、康复疗效、二便排便方式等。缺少一项计1个轻度缺陷。
轻缺
职业情况、个人特殊业余爱好或喜好、特别通讯需求、家庭与个人的经济情况、环境情况（家
个人史庭是否无障碍改造、农村、楼梯房、电梯房、社区是否有康复设施）、个人性格等。缺少一项计1个轻度缺陷。
轻缺
首次病程记康复问题致残病因
轻缺中缺
f录
功能障碍
活动及参与障碍
患者预期出院目标
康复目标近期目标
远期目标
康复护理等级
营养饮食需求
康复措施需完善的检查
预防性康复治疗
治疗性康复治疗
用药方案不科学、不合理
注意事项治疗中应注意的问题
轻缺轻缺轻缺轻缺中缺轻缺轻缺轻缺轻缺中缺轻缺轻缺
中缺轻缺中缺
f康复的有利因素与
不利因素
康复项目
描述康复治疗项目描述主要康复治疗项目的治疗作用
日常病程记录
治疗效果康复治疗不良反应
并发症
康复医嘱更改内容及理由
治疗方案调整内容及理由
康复评定
初期评定入院后2472小时内完成中期评定住院1个月以上，需每30天至少1次评定
轻缺
轻缺轻缺
中缺
轻缺
轻缺中缺
轻缺
中缺
中缺
中缺
中缺
f末期评定出院前1周内完成
Team会议记录
初期会议中期会议末期会议
初期评定完成后2个工作日内完成中期评定完成后2个工作日内完成末期评定完成后2个工作日内完成
ICF评分表入院评估入院后2448小时内完成
出院评估出院前1周内完成
院前评估表
入院前完成
出院计划
出院前1周内完成
入院康复声明书
入院后2448小时内完成
注：1缺少一个大项计1个中度缺陷，缺少一个小项计1个轻度缺陷。
2详细说明参见《湘雅博爱康复医院CARF标准的康复病历书写规范（试行版）》
中缺中缺中缺中缺中缺中缺中缺中缺
中缺
f3其他质控内容按照医院医疗质量考核细则标准执行。
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