生存质量测定量表简表QOLBREF
有关您个人的情况
1您的性别
男
女
2年龄？
3您的出生日期
年月日
4您的最高学历是小学初中高中或中专大专大学本科研究生
5您的婚姻状况未婚已婚同居分居离异丧偶
6现在您正生病吗？
是
否
7目前您有什么健康问题___________________________
8您的职业是：工人农民
行政工作者
服务行业
知识分子其他
f填表说明这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何请
您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
例如您能从他人那里得到您所需要的支持吗？
根本不能
很少能
能一般
多数能
1
2
3
4
完全能5
请您根据两周来您从他人处获得所需要的支持的程度在最适合的数字处打一个√如果您多数时候能得到所需要的支持，就在数字“4”处打一个√如果根本得不到所需要的帮助就在数字“1”处打一个√。
请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。
1（G1）您怎样评价您的生存质量？
很差
差
不好也不差
好
很好
1
2
3
4
5
2（G4）您对自己的健康状况满意吗？很不满意不满意既非满意也非不满意
1
2
3
满意4
很满意5
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉。
3（F14）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
根本不妨碍很少妨碍有妨碍一般比较妨碍
1
2
3
4
极妨碍5
4（F113）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
根本不需要很少需要需要一般比较需要
1
2
3
4
极需要5
5（F41）您觉得生活有乐趣吗？
根本没乐趣很少有乐趣有乐趣一般比较有乐趣
1
2
3
4
极有乐趣5
6（F242）您觉得自己的生活有意义吗？
根本没意义很少有意义有意义一般
1
2
3
比较有意义4
极有意义5
7（F53）您能集中注意力吗？
根本不能
很少能
1
2
能一般3
比较能4
极能5
f8（F161）日常生活中您感觉安全吗？
根本不安全很少安全安全一般
1
2
3
比较安全4
极安全5
9（F221）您的生活环境对健康好吗？
根本不好
很少好
好一般
1
2
3
比较好4
极好5
下面的问题是关于两周来您做某些事情的能力。
10（F21）您有充沛的精力去应付日常生活吗？
根本没精力很少有精力有精力一般多数有精力
1
2
3
4
完全有精力5
11（F71）您认为自己的外形过得去吗？
根本过不去很少过得去过得去r