委托鉴定申请书
申请人：
（姓名），
（性别），
族，生于
年月
日，户籍所在地：
。
现居地：
。联系电话：

申请事项：请求法院指定鉴定机构对申请人的伤残等级以及与交
通事故的因果关系和误工期、护理期、营养期进行司法鉴定。
事实与理由：
20
年月
日
时
分许，
驾驶的号
牌为
车起步时与行人即申请人发生碰撞，造成申请人受
伤，该事故经
市公安局
区分局交通警察大队出具的事
故认定书认定
负事故的全部责任，申请人无责任，事故发生
后申请人受伤住院治疗，现经查明
驾驶的
车登记所有
人为
，该车在
处投保交强险及第三者
责任险150万不计免赔，事故发生在保险期间内，申请人因事故受损
与三位被告协商未果，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条
之规定，现依法起诉至贵院，因申请人双手手腕处粉碎性骨折，伤势
较重可能构成伤残，故向贵院申请，请求贵院指定鉴定机构对申请人
的伤残等级以及与交通事故的因果关系和误工期、护理期、营养期进
行司法鉴定。
此致
人民法院
申请人：年月日
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