东营市生育保险就医申报表（定点医疗机构）
参保企业名称：职工姓名身份证号码性别计划生育服务手册号码男职工配偶身份证号码联系地址年月生育保险费缴至时间预计服务时间职工本人签字年月出生年月年月
男职工配偶姓名联系电话生育保险开始缴费时间服务项目拟选分娩定点医疗机构
参保企业意见年月日
生育保险经办机构意见
经办：（章）年
复核：
月
日
经办人：
联系电话：
注：1、服务项目是指：生育、放置（取出）宫内节育器、流（引）产术、绝育及复通手术。2、本表一式四份，参保企业、定点医疗机构、职工、生育保险经办机构各一份。
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