天数
如多次去过美国请提供每次的详细信息
是否曾经持有美国驾照？□是
□否如有请提供驾照编号：
32、您是否曾获得过美国签证？□是□否
33、您是否被拒签过的经历？□是□否
何时？年月日何地？
（如回答是，年月日一定
何时？年月日何地？
要填）哪种签证？
以及上次签证页右上角的Co
trol如回答是，年月日一定要填哪种签证？
Number
如获得过多次美国签证，请提供每次的详细信息
34（得到过美国签证的申请人填写）此次是否申请和上次一样类别的美国35上次没过签证是否取过十个指纹？□是□否
签证？□是□否
美国签证是否遗失或被盗？□是□否
36、您是否有意在美国就业？
□是□否
如有意就业，请写出美国雇佣公司的名称和地址。
37、您是否有意在美国就读？
□是□否
如有意就读，请写出美国学校的名称和地址。
38、赴美同行人姓名、与您的关系：
39、您的美国签证是否被吊销过？
□是□否
40、是否有人为您申请过美国移民签证？如果有，是谁？
□是□否
41、下列亲属中有人在美国吗？他们是美国合法永久居民或美国公民吗？请注明“是”或“否”，并说明其在美身份（是美国合法永久居
民，美国公民，正在美访问、学习、工作等）。
□是□否夫／妻
□是□否未婚夫／未婚妻
□是□否父／母
□是□否儿子／女儿
□是□否兄弟／姐妹
42、请注意：每位申请人必须通读并回答下列所有问题。
有关法律把几类人界定为不准进入美国的人，故不得向这些人签发签证（但事先得到酌情免除者除外）。下列各项是否适用于您？
＊您是否由于犯有任何罪行而曾经被逮捕或被判有罪，即使后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施？您是否曾非法分发或出售过
受控物品（毒品）？是否曾从事卖淫活动或为卖淫者拉客？
□是□否
＊您是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象？是否曾以欺骗或故意作假及其他非法手段企图自己得到或帮助他人得到美
国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国？您是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立
中学就读而未向学校补偿费用？
□是□否
＊您希望进入美国是否是为了从事违反出口控制的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动？是否有其他非法目的？您是否是目前被美国国
务卿认定的恐怖主义组织的成员或代表？您是否参加过德国纳粹政府指使下进行的迫害？您是否参加过旨在种族灭绝的屠杀？
□是□否
＊您是否曾违反过美国签证的有关规定？是否r