编号
省
市
区
街道
健康状况登记表
会员类型会员编号姓名年月日□普通会员□银卡会员建档日期性民别族□金卡会员年□男月□女日
出生日期身份证号码文化程度婚姻状况固定电话家庭住址
血睡型眠□A型□良好大便：小便：□其他□很少体检
职□已婚□未婚手机
业□离异□丧偶
邮政编码
□B型□一般□O型□易醒□AB型□多梦□RH阴性□失眠□其他特殊血型□打鼾□睡不熟□不清楚
大小便生活事件体检状况每年保健品方面花费保健饮食习惯
次d；有无规律：□正常次d；有无规律：□正常
□秘结□腹泻□失禁□夜尿潴留□失禁□遗尿
□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗
□子女分家生活
□每年一次
□每年两次
□每年三次及以上
□500及以下□5001999□20002999□30004999□50009999□10000以上□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健□抗衰老□嗜糖□其它
更关注哪一方面□心脑血管康□减肥
□内分泌调节
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油
常用药物备注
记录人签字：
会员签字：
审核人签字：
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f健康状况评估表（一）
编号：
姓名
建档日期：
性别
年否话
月
日
记录人签字：
出生日期年月日
民职
个人住资料
族业址
婚电
文化程度电子邮件邮政编码使用形式
购买时间使用剂量过敏史□药物体血护理温压溃疡及疤痕
购买方式针对症状□食物
℃
□内服
□外用
□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他脉体搏重
下分
呼
吸
Kg
四肢活动
皮肤粘膜
青春痘牛皮癣色素沉着水肿皮疹淤点淤斑皮下结节或肿块蜘蛛痣□焦虑□不了解□中等□忧愁恐惧□正确□欠佳□猜疑□不正确□肥胖忌：□一般□易醒□多梦□失眠□秘结嗜好：□缺血性卒中□心肌梗塞□夹层动脉瘤□脑出血□心绞痛□蛛网膜下腔出血□其它□冠状动脉血运重建□其它□其它□心前区疼痛□短暂性脑缺血发作□充血性心力衰竭□胃十二指肠溃疡□夜尿潴留□打鼾□失禁□睡不熟□遗尿次d；有无规律：□正常次d；有无规律：□正常□腹泻□失禁□消瘦□恶液质□压抑□思念
查心理状态□开朗体疾病态度□明朗全身营养情生活惯饮睡况□良好
食喜：眠□良好大便：小便：
习大小便嗜
好爱好：脑血管疾病心脏疾病血管疾病消化系统疾病
现存健康问题
□动脉闭塞性疾病
□返流性食管炎□慢性胃炎□痔疮□其r