性，字迹的清楚性；3麻醉前准备的全面性和准确性；4科主任巡视查房的及时性；5医疗文献书写的及时性和完整性（包括疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，麻醉记录单，麻醉访视记录、麻醉同意书签字单，麻醉后访视记录单，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6治疗知情同意记录的规范性（包括知情同意谈话记录，特殊检查、特殊治疗的知情同意谈话同意书和记录）；7治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情况；4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；
f6．急救药品、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历报告落实情况；9．清洁、消毒、灭菌执行情况；10．手卫生与自身防护落实；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品是否按规范使用；13．多重耐药菌的预防与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每两周科室医疗质量管理小组进行运行病历质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，季度和半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。对各级医师进行考核评价，并完成分级授权。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证r