成都市建筑工程和市政基础设施工程
质量监督备案表
（市政基础设施工程）
监督备案号工程名称建设单位
（盖章）
备案日期
年
月
日
成都市建设委员会制
f工程概况
工程地址
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
建设代理
单
位
工程规模
（长度、管径或面积）
工程类别
工程造价
勘察文件
施工图设计文件审查机构建设单位项目负责人建设代理单位项目负责人施工项目经理、资格等级及证号总监理工程师、资格等级及证号见证取样送检人及证号
资质等级
计划开竣工日期
万元监督费
元
施工图设计文件施工图设计文件审查批准书号联系电话
f以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“√”
或填写具体内容。
基础类型
桥
桩基础
刚性扩大基础
其它
下部结构类型
桥桥承盖墩台台梁
上部结构类型
（有预应力选1，无预应力选2）
简连拱刚斜钢其
支续
架拉结
梁梁桥桥桥构它
12121212
梁工
桥梁全长（m）
单跨多跨（联）（联）
荷载等级城－A级城－B级
桥梁最大跨径（m）
备注
程
基础类型主体结构类型全
河基堤
桩基础砼基础
有卸荷台
无卸荷台
长（m）
备注
本下穿隧
情道
基础类型
桩基础
钢筋砼底板
主体结构类型
泵房
全长（m）
开挖方式
框架U型槽有无
备注
况道路
面层结构类型道路全长（m）水泥砼沥青砼
道路宽度（m）
备注
管径（mm）管道类型
全
排
雨水
污水砼平承插塑料
水
主管
主管口管管
管
长（m）备注
f设计压力（MPa）管给
水
径mm
管道类型
钢管
PCCP管
球墨铸铁管
备注
电
全
力
浅
沟
工
程
煤
设计压力
（MPa）
管径mm
基气
长（m）
全长重要m穿跨越
结构类型U型槽排管砖砌体
管道类型钢管PE管其它
备注备注
本
水
情处
理
况构
筑物
几何尺寸（m）
基础类型
钢筋砼底板
其它
主体结构类型（有预应力选1，备注无预应力选2）
现浇
预制安装
1212
新技术、新工艺、新材料采用情况其它需要说明的问题
备注
ffr