患者杨翠英女59岁患者因“反复上腹部饱胀不适、嗳气1年,再发1天”。于今0930收入本科。(一)病例特点:1、中年女性患者,慢性病程再发起病。2、缘患者于近1年多来无明显诱因出现上腹部饱胀不适,伴嗳气,偶感隐痛,无返酸,无恶心、呕吐,曾在我院就诊,查消化道钡餐提示“慢性胃炎,胃下垂”,并先后4次在我院住院治疗后好转出院。症状反复,于昨天自觉因感冒后再次出现上述症状,院外就医用药治疗,具体用药欠详,症状无明显好转,但无畏寒、发热,有轻度头晕,无胸闷,无明显头痛,无胸痛、心悸,无咳嗽、咳痰,而今来我院就诊,要求住院治疗。患者起病以来,食欲差,睡眠一般,习惯性便秘,约34天排便1次,小便未见异常。3、既往有“帕金森综合征”病史20多年,长期四肢不自主静止性震颤,以左上肢为主,平素不规则口服“美多芭、盐酸苯海索”等药物治疗,症状控制欠理想。去年6月份始出现头晕,在我院检查颈椎CT提示颈椎病(骨质增生、C67椎间隙变窄)。4、入院体查:T377°CR20次分P78次分BP10070mmHg神志清,精神疲,呼吸平顺,体查合作,对答切题。头颅五官端正,双侧外耳道及鼻腔未见异常分泌物,口唇无发绀,胸廓无畸形,左肺可疑闻及少许湿性音。心率78次分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部轻度压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音约45次分,脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。专科情况:神志清,构音清晰,理解力、记忆力、定向力正常。双侧瞳孔等圆等大,直径约25mm,直接对光反射灵敏,间接对光反射存在。双眼球向各方向运动正常,双侧眼震,双侧眼裂正常。双侧额纹正常对称,双侧鼻唇沟正常,口角无歪斜。悬雍垂居中,双侧咽反射正常,伸舌轻度右偏。四肢不自主静止性震颤,左上肢肌张力呈“齿轮样”增高,余肢体关节活动尚可,左上肢肌力Ⅳ级,余肢体肌力Ⅴ级。共济运动无法检查。颜面及四肢痛触觉正常,深感觉无异常。四肢腱反射减弱,病理征未引出。颈软,克氏征,布氏征。舌淡红,苔薄白,脉弱。5、辅助检查:胸部DR报告示1、心肺膈未见异常。2、腹部平片未见异常。电脑微机血糖示62mmolL。余暂缺。
f辩病辨证依据:患者以“反复上腹部饱胀不适、嗳气1年,再发1天”为主诉,四诊合参,综合辩证,当属于中医