医疗卫生申请表
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”“最大等效日操作量”应当按照有关标准计、算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
f放射诊疗许可证申请表
医疗机构名称地机申请许可项目址电话放射工作人员数放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□重粒子治疗□核医学□PET影像诊断□CTPET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□构邮编传真联系人总人数钴60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□负责人
γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□□□□□□□□
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》大型医用设备配置许可证明文件《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书提交资料放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件
1
f装置名称
型号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
射线装置
核素名称
用途
物理状态
最大年操作量Bq
最大日操作量Bq
操作场所
非密封型放射性同位素工作场所级别个数核素密封型放射性同位素名称甲级□活度Bq乙级□活度测量日期生产厂家丙级□所在场所
放射源含密封源装置编号装置名称型号生产厂家核素名称活度Bq活度测量日期所在场所
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f审查机构意见
经办人签章年
审查机构盖章月日
卫生行政部门审批意见
经办人签章
卫生行政部门盖章年月日
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