特种设备包括其附属的安全附件、安全保护装置和与安全保护装置相关的设施。
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f21
特种设备使用单位基本情况表
使用单位名称地址企业性质
主要产品法定代表人特种设备台数安全管理人员联系电话（台）特种设备操作人员联系电话（人）
最近五年发生特种设备事故情况
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f22
安全管理机构人员情况
安全组织职务
姓
名
性别
年龄
文化程度
行政职务
受过何种安全培训
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f23
安全管理机构组织网络图
分管领导专（兼）职安全员
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f231网络图参考范例：
浙江有限公司
公司法人
安全技术部
站
长
专职安全员、消防员
槽车装卸班
钢瓶罐装班
设备维修班
充装前后检查负责人
复称开票登记负责人
警卫班
兼职安全员、消防员
码头组
后勤负责人
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f24
安全管理机构岗位责任书
岗位或部门名称
注：有关责任书、协议等应一并附后归档。
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f241责任书参考范例一：
浙江有限公司二OO七年度特种设备安全管理责任书
甲方：法定代表人乙方：安全技术部负责人责任目标为进一步加强企业特种设备安全管理，消除事故隐患，预防事故的发生，确保人身和资产安全，保障生产和经营活动的正常进行。根据《特种设备安全监察条例》等国家有关法律法规，由甲方与乙方签订特种设备安全管理责任书。双方职责一、甲方法定代表人代表企业，必须建立相应的特种设备安全管理机构，落实专职特种设备管理人员，甲方对本单位的特种设备工作全面负责。二、甲方必须制订特种设备安全管理制度及各车间的特种设备操作规程，对本公司使用的所有特种设备进行注册登记及特种设备作业人员必须进行培训，取得资格证后才能上岗，并制订相应的安全操作规程，定期对各设备、容器进行检查，确保能正常运行。三、按国家有关规定，甲方要保证安全生产投入的有效实施，配置适量的消防设施、消防器材、安全生产防护装置等，并要定期维修，确保设施器材与装置完好。四、乙方，要带头严格执行国家有关的法律、法规、公司一切的安全规章制度及生产车间安全操作规程等；五、作为特种设备的一线管理者，乙方必须在思想上保持高度警惕，每天要定时巡查本生产车间，督促各车间工人执行公司特种设备安全管理制度及相应的操作规程，发现违章操作立即指正，发现事故隐患，及时处理。六、乙方要对公司的特种设备管理献计献策，提出合理建议和意见，并积极与监督部门沟通，提高管理水平，确保企业的安全生产。七、乙方绝对不能向上r