协
议
书
西乡县第一中学2016届高二（10）班学生李玉婷，2014年12月28日和爷爷奶奶谈到学习问题时候，用小刀在手上划了一个小口，有明显自残行为。由于本人性格内向，爱发脾气，不善于和同学交往，存在着难于预知的严重人身安全隐患，为保证该生今后的人身安全，明确监护人（即母亲王荣梅）与学校的安全责任，经协商签定如下协议：1、李玉婷学生因性格内向，心里有事不善于和老师、同学交流，这些问题存在的人身安全隐患，上学期间的安全由监护人（即母亲王荣梅）全程监护。上学期间如若本人发生危及自身安全等一切不安全事件而造成的一切后果均与学校老师无关。2、监护人应积极配合学校共同教育学生遵守法律法规，遵守社会公德及学校的规章制度，学生在校期间因不守规章制度造成的自己或他人伤害事故由学生及监护人负责，在校外发生的一切安全事故均自负其责，与学校无关。3、父母（监护人母亲王荣梅）要教育引导学生力所能及全面发展，完成相应的学业，但不可以各种方式给学生造成或带来身心负担和压力，要关注学生成长过程中遇到的种种问题，出现思想偏激、性情暴躁、身心遭受挫折、身心（精神）异常、心理有问题、行为违纪违法等做好心理疏导工作，否则所造成的一切后果均与学校无关。4、监护人王荣梅监护李玉婷的一切活动，并在正常的上学期间接送李玉婷，每次接送时必须在安保处签字登记，要保持信息的畅通。在校期间若出现异常应随叫随到。5、现经学校、学生及家长共同协商，同意继续上学。上学期间若发生危及自身安全的事件，将自动退学。如学生及监护人有违以上条款，学校有权终止该生在我校继续上学。此协议一式二份，双方各执一份，签字生效。学生：学校：监护人：学生家庭详细住址：
监护人联系方式：
本人
2015年1月5日
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