玉龙县人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（2016年1季度）
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2016年一季度护理不良事件报告统计分析如下：一、本季度上报至护理部的护理不良事件及缺陷共19例（一）护理不良事件发生分类图护理不良事件发生项目意外拔管口服给药事件治疗事件跌倒标本事件诊疗记录事件汇总例数（例）25811219
1
f标本事件1
意外拔管2诊疗记录事件2
跌倒1口服给药事件5
意外拔管口服给药事件治疗事件跌倒标本事件诊疗记录事件
治疗事件8
（二）、2016年一季度各科室护理不良事件及缺陷上报情况：上报科室ICU外一科外四科中医科外三科外二科内五科产科内一科内二科儿科急诊科
2
1月1
2月
3月2
合计321
211111111111111
221111311
f（三）、护理不良事件科室分布图
内一科14产科14ICU外四科内五科14ICU523中医科外三科外二科内三科内五科外一科29产科内一科
内二科14
内三科417
外四科14
外二科313外三科29
内二科
中医科29
二、护理不良事件发生原因分析：（一）鱼骨头分析法
3
f（二）造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守部门规章制度、核心制度，查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。二、护理不良事件来源及后果：2016年从1月至3月，共发生护理不良事件19例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：多用药、迟用药、少用药、用药错误等，输液操作不规范，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。三、不良事件分析：发生不良事件的主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。2、由于低年资护士较多，r