河南省国安建筑工程质量检测有限公司干混砂浆检测委托协议书
委托编号：工程编号：
郑州市金水区庙李城中村改造项目安置区一期（A21地块）一标段
监督号：
工程名称委托单位建设单位施工单位监理单位委托人及电话试验编号
样品来源样品处理试件规格检验依据样品状态描述
□委托送检□退样
见证送检不退样
郑州美盛置业有限公司郑州美盛置业有限公司河南正茂建设工程有限公司河南省育兴建设工程管理有限公司
完好样品数量
1组
吕冲锋132牌号规格型号
DPM15
生产厂家及出厂编号
代表批量
500t
工程部位
内墙墙抹灰
检验项目
备注
见证员法律责任：本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处理。见证员（签名）：收样：办理：
取送样员法律责任：本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责，如有假，本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处理。取送样员（签名）：受样日期：年月日联系电话：时分
说明：1、请委托人按要求填写或选择在□内打″√″，书写要清楚，委托人对填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，并按规定支付费用。2、检验结果以书面报告为准。地址：郑州市经开区南三环与二十二大街交叉口贸易中心AB区咨询电话：0371（大厅）55258999（业务）60953216（报告查询）
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