附件
春季学期义务教育阶段家庭经济困难寄宿生生活费补助申请表
学校名称：
学姓名
生
个就读年级人
基居民身份
本情
证号码
况家庭住址
姓名学生家庭主要成员情况
关系
性别家庭成员数
年龄
出生年月
民族户口□城镇□农村
工作单位
联系电话邮政编码
健康状况家庭年收入（元）
申
请
理
由
贫困类别：
学生签名：
评
审评议结果：□享受补助
□不享受补助
小组
评议理由：
评
评议小组组长签名：
议
学校学校意见：意校长签名：见
学校公章：
日期：年月日日期：年月日
日期：年月日
注：、家庭地址填写市、县、乡（镇）、村（街道）屯、家庭年收入即填全家人全年的收入、贫困类别填：建档立卡。库区移民。特教学生。残疾、孤儿、烈士子女单亲子女。低保子女农村独生子女。突发事件致贫低收入家庭。其他贫困情况等。
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