科室报告
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医务科、护理部、行政总值班、药学部、设备科、保卫科
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附件：1、曲靖市中医医院医疗安全（不良）事件报告表2、曲靖市中医医院护理（不良）事件报告表3、曲靖市中医医院药物（不良）事件报告表4、曲靖市中医医院医疗器械（不良）事件报告表5、曲靖市中医医院输血（不良）事件报告表曲靖市中医医院2010年7月11日

f附件1、曲靖市中医医院医疗安全（不良）事件报告表
医疗机构名称：
姓名入院时间家庭住址联系人联系电话
姓名职务诊治经过：
性别
患者情况年龄入院诊断
与患者关系
性别
当事医务人员科室
职称
籍贯
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患者目前状况：
医疗过失行为过程：
采取医疗救治措施：患方提出的要求：

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附件2、曲靖市中医医院护理（不良）事件报告表
医疗机构名称：
患者情况
姓名
性别
年龄
籍贯
入院时间家庭住址联系人联系电话
姓名职务诊治经过：
入院诊断
与患者关系
性别
当事医务人员科室
职称
患者目前状况：
医疗过失行为过程：
采取医疗救治措施：患方提出的要求：

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附件3、曲靖市中医医院药物（不良）事件报告表
医疗机构名称：
患者情况
姓名
性别
年龄
籍贯
入院时间家庭住址联系人联系电话
姓名职务诊治经过：
入院诊断
与患者关系
性别
当事医务人员科室
职称
患者目前状况：医疗过失行为过程：
采取医疗救治措施：患方提出的要求：

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附件4、曲靖市中医医院医疗器械（不良）事件报告表
医疗机构名称：
患者情况
姓名
性别
年龄
籍贯
入院时间家庭住址联系人联系电话
姓名职务诊治经过：
入院诊断
与患者关系
性别
当事医务人员科室
职称
患者目前状况：
医疗过失行为过程：
采取医疗救治措施：患方提出的要求：

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附件5、曲靖市中医医院输血（不良）事件报告表
医疗机构名称：
患者情况
姓名
性别
年龄
籍贯
入院时间家庭住址联系人联系电话
姓名职务诊治经过：
入院诊断
与患者关系
性别
当事医务人员科室
职称
患者目前状况：
医疗过失行为过程：
采取医疗救治措施：患方提出的要求：

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