XX县人民医院处方权申请授予表
编号：
姓名毕业学校执业证编号性别毕业时间年龄专业从事本专业时间科室学历
申请理由：
申请者签名：科室意见：
年
月
日
科主任签名：
年
月
日
处方权限：一般西药处方权执行时间：主管部门意见：
一般中药年月
中成药日
麻醉药
抗精神病药
其它
签章：院领导意见：签名：备注：
年
月
日
年
月
日
本表一式两份，医教科、药房各存一份。并附两联规范处方。
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