附件2
机动车驾驶证申请表
到期换证样表
受理岗签字签章
档案编号
姓名
王XX
性别男出生日期19XX年XX月XX日国籍
中国
身份居民身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX
申请
证明名称
号码
人住所信地址
江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号身份证上地址
照片
息联系地址
江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室邮寄地址
联系电话
XXXXXXXX
邮政编码
215001
□初次申领
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
□增加准驾车型申领
□持军警驾驶证
□持境外驾驶证
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证
A所持驾驶证的证号
签注的准驾车型代号
A
A初次领证日期
有效期截止日期
A
□有效期满
有效期截止日期
2008年10月5日
有效期限
6年
□转入
转入原因□户籍迁入□来本地居住原驾驶证档案编号
申
□达到规定年龄
请
业务
换证□自愿降低准驾
现准驾车型
代
号
B
注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证
申请的准驾车型代号
A2
的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁
以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证
种
□身份信息变化变化事项
变化后内容
类
□证件损毁
补证
□补证
原因
□注销
注销申请
□本人申请
方式□委托
委托代理人监护人姓名代理住址
身份证明
□监护人申请代理申请
号码
本人签字王XX
2008年10月1日
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍
安全驾驶疾病；
申告
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
的
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
义
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
务
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
和
六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
内
容
七、机动车驾驶证被暂扣；
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
申
请
王XX
人
签
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
字2008年10月1日
fr