体格检查表
姓名文化程度既往病史
性别民族
出生
籍贯
年月日
半免身冠一相寸片
医院骑缝章
视力眼科眼病
其他
听力
耳耳病鼻咽鼻病喉科咽喉病
其它
裸眼：右____左____矫正：右____左____
色觉
色觉___________医师意见单色识别能力___
右耳_______m左耳________m
嗅觉
签名：医师意见
签名：
口龋齿腔科缺齿
牙周炎牙列不齐
开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合其它口腔疾病
医师意见签名：
身高头颈部
Cm体重脊柱
Kg医师意见
外胸、腹部科
泌尿、生殖
肛门
其他
四肢关节皮肤病、性病
淋巴
签名：
f血压
发育及营养状况内神经及精神
肺及呼吸道
心脏及科血管
腹部肝器管脾
其它
化验检查（要附化验单据）
血
胸部放射线
检
查
其他检查
毫米汞柱
心率
次分医师意见
肝功
签字
乙肝五项
医师签字：
体检结论及意见
医师签字（盖章）
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）。
体检日期：
年月日
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