第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。12．抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。13．各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。14．杜绝患者及亲属接触病历的现象。15．禁止病房医师私自接触和复印病历的现象。16．保管好住院病历，防止丢失。二、门诊病历1．必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。2．处方必须符合相关规定。抄方取药不得超过三次。3．门诊手册交由病人保管，门诊病历由医院保管，图像资料交由病人保管。4．门诊医护人员不得私自扣留或借出门诊病历，确实需要到病案科办理借阅手续。5．各科分诊台护士要管理好门诊病历，方便患者就诊，利于病案科及时回收。四、出、转院、转科制度一、出院1、病员出院，须经主治医师或科主任同意，做好思想工作，交待注意事项，征求意见，热情欢送。2、病员出院，医师应写出院小结，并于前一日填写出院通知单，出院当日在住院收费处结账，办好出院手续。3、病员出院，应交清公物，用过的物品，要及时换洗、消毒。4、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效，应报告科主任批准。并由病员或家属出具手续。应出院而不出院者，要耐心做好思想工作，必要时通知其所在单位协助作好出院工作。二、转院1、病员转院，由科室提出，医务部批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转出。2、病员转院，或转入疗养院只带病历摘要。3、病情较重的病员转院时，应派人护送并带急救药品和器材，途中有生命危险者，一般不得转院。三、转科1、病员转科须经转入科室会诊同意，必要时由医务部决定。
f2、转出科写转出记录，并派医护人员陪送到转入科，向值班人员交待有关事项。3、转入科应按新入院病员进行检诊，写转入记录，并通知营养科。五、病历讨论制度1．疑难危重病例讨论：凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主任医师主持，及时组织有关人员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病例中及疑难病例讨论登记本。2．术前病历讨论：（1）各科室根据本科特点具体制定讨论范围，疑难危重病人的讨论重点是解决诊断并提出治疗方案。（2）由副主任医师或以上医师主持，主治医师、住院医师、进修医师、实习医师参加，要认真详细记录。（3）对诊断和治疗过程中可能发生的情况要充分讨论，由主管医生如实向家属介绍，避免不必要的医疗纠纷。六、死亡病历讨论制度1．凡r